بعد إقراره.. أبرز التعريفات والمفاهيم في قانون التأمين الصحي الجديد
بعد إقراره.. أبرز التعريفات والمفاهيم في قانون التأمين الصحي الجديد
وافق مجلس النواب بشكل نهائي في جلسته، أمس، برئاسة الدكتور علي عبدالعال، على مجمل مواد مشروع قانون التأمين الصحي الجديد ومجموعها 67 مادة، ليتم تطبيقه العام المقبل بشكل تدريجي.
عرّف القانون، في مادته الثانية بالباب الأول، معنى "التأمين الصحي الاجتماعي الشامل"، بأنه "نظام إلزامي، يقوم على التكافل الاجتماعي وتغطي، مظلته جميع المواطنين المشتركين في النظام، وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين، بناء على قرار، يصدر من رئيس مجلس الوزراء، بتحديد ضوابط الإعفاء، وتكون الأسرة هي وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام، كما يقوم هذا النظام على أساس فصل التمويل عن تقديم الخدمة، ولا يجوز للهيئة تقديم خدمات علاجية أو الاشتراك في تقديمها".
وتضمن القانون في بابه الأول، "التعريفات ونطاق أحكام القانون، ويقصد بالكلمات والعبارات التالية: المعنى المبين قرين كلا منها.
وتستعرض "الوطن" أبرز التعريفات، التي أوردها القانون، لتوضيح مضمونه:
· الخدمات الوقائية: أي نشاط صحي وطبي يؤدي إلى إنقاص أو الحد من اعتلال الصحة، من مرض معين أو الوفاة، وهي تنقسم إلى ثلاثة مستويات أولية وثانوية ومستو ثالث.
· الخدمات الإسعافية: الخدمات الطبية السريعة، أو المتحركة التي تقدم إلي المصاب، بشكل فوري لتجنب حدوث مضاعفات، خطيرة تؤثر عليه وعلى حياته، كما تقدم للأشخاص الذين يعانون من أمراض ونوبات مفاجئة خطيرة، حتى يتم حمايتهم من أية تأثيرات قد تؤدي لوفاتهم.
· خدمات تنظيم الأسرة: الخدمات التي تسعى لتخطيط معدلات إنجاب الأطفال واستخدام تقنيات تنظيم النسل، وغيرها من تقنيات التثقيف الإنجابي والوقاية من الأمراض المنقولة جنسيا، ومشورة ما قبل الحمل وعلاج العقم.
· الخدمات العلاجية: كافة أنواع العلاج الطبي المبني، على البرهان العلمي والمتعارف عليه، وذلك لعلاج الأمراض المختلفة سواء عن طريق الأدوية أو التدخلات الجراحية وغيرها.
· الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى: الخدمات التي تساعد على استعادة المريض، لحالته العضوية الوظيفية السابقة على المرض أو الإصابة.
· الكوارث الطبيعية: الظواهر الطبيعية المدمرة، التي تؤثر على حياة وسلامة الإنسان، وصحته بصورة جماعية مثل الزلازل والبراكين والأعاصير والفيضانات وغيرها.
· الأوبئة: الأمراض أو الأحداث الأخرى المتعلقة بالصحة، والتي تقع في مجتمع معين أو بقعة جغرافية محددة بمعدلات تفوق بوضوح ما هو متوقع، وفق الخبرة السابقة المعتادة في نفس البقعة والزمن.
· الفحوصات الطبية والمعملية: كل ما يساهم في تشخيص ومتابعة وتقييم المرض خارج الكشف السريري، بواسطة الطبيب المختص من فحوصات معملية وتصوير طبي وغير ذلك.
· مستويات الرعاية الصحية:
المستوى الأول للرعاية الصحية: يعتبر المستوى الأول للرعاية الصحية خط الدفاع الأول، ضد المرض، وهو يهتم بالجانب الوقائي والإحالة، وتعزيز الصحة، ومكافحة انتشار المرض، أي مرحلة ما قبل الإصابة بالمرض، وتختص العيادات المجمعة، والمرافق الصحية بتقديم خدمات الرعاية الصحية الأولية، وهي خدمة شاملة تهتم بعافية الفرد والمجتمع.
المستوى الثاني للرعاية الصحية: وهو يهتم بمرحلة تشخيص، وعلاج المرض، وتقدم تلك الخدمات بالمستشفيات.
المستوى الثالث للرعاية الصحية: وهو يهتم بمرحلة إعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض، مثل مركز الكلى التخصصي ومركز القلب إلى آخره.
· المنشآت الطبية: المستشفيات والمراكز الطبية والوحدات الصحية والإسعاف والمستوصفات والعيادات والمختبرات، ومراكز الأشعة وبنوك الدم وكافة المرافق الصحية سواء الحكومية، أو غير الحكومية عدا التابعة للقوات المسلحة.
· طبيب الأسرة: الطبيب الحاصل علي شهادة علمية متخصصة أو مهنية في مجال طب الأسرة ويعمل في المستوي الأول لتقديم الخدمة الصحية ويكون مسئولا عن تقديم خدمة صحية متكاملة ومستمرة لجميع الفئات، والأعمار في إطار الأسرة ويمكن له بموجب مؤهلاته تقديم الخدمة الصحية الأساسية وتدعيم الأساليب الحياتية الصحية لكافة افراد الأسرة والعمل إداريا ضمن فريق صحي متكامل.
· الممارس العام: طبيب مؤهل علميا (حاصل على بكالوريوس الطب والجراحة)، مقيد وحاصل على ترخيص مزاولة المهنة، وذو خبرة عملية، ويملك المهارة الإكلينيكية اللازمة؛ لتقديم الرعاية الأساسية المتكاملة والمستمرة، لكل أفراد الأسرة بالمجتمع المحيط وتحديد وتشخيص وعلاج الأمراض الشائعة والمتوطنة، وبعض الحالات الطارئة، وكذلك يكون على دراية كاملة، بأسس وإجراءات تحويل المريض إلى المستويات العلاجية المختلفة، من خلال قواعد محدده للممارسة الطبية المبنية على البرهان العلمي.
· المؤمن عليه: كل من يسري في شأنه أحكام هذا القانون طبقا للتدرج في التطبيق.
· صاحب العمل: كل من يستخدم عاملا أو اكثر من المؤمن عليهم الخاضعين لأحكام هذا القانون.
· الأسرة: مجموعة من الأفراد مكونة من الزوج وزوجة أو أكثر والمعالين.
· المصاب إصابة عمل: كل من أصيب بإصابة عمل وفقا لأحكام قوانين التأمين الاجتماعي ذات الصلة.
· المريض: كل من أصيب بمرض أو حادث غير إصابة عمل.
· أجر الاشتراك: كل ما يحصل عليه المؤمن عليه من مقابل نقدي من جهة او جهات عمله وعلي الاخص ما يلي:
أ- الأجر المنصوص عليه في الجداول المرفقة بنظم التوظف وما يضم إليه من علاوات.
ب- الأجر المنصوص عليه بعقد العمل وما يضاف إليه من علاوات أو الأجر اليومي المستحق.
ج- الحوافز.
د- العمولات الرسمية.
ه- البدلات فيما عدا البدلات الآتية:- بدل الانتقال وبدل السفر وبدل الوجبة وغيرها من البدلات التي تصرف للمؤمن عليه مقابل ما يتكلفه من اعباء تقتضيها وظيفته ويستثني من ذلك بدل التمثيل.
- بدل السكن وبدل الملبس وبدل السيارة وغيرها من البدلات التي تصرف مقابل مزايا عينية.
- البدلات التي تستحق للمؤمن عليه لمواجهة اعباء المعيشة خارج البلاد.
- ويراعي الا تجاوز قيمة مجموع ما تم استبعاده من بدلات 25% من إجمالي أجر المؤمن عليه.
- وإذا كان المؤمن عليه يعمل لدي أكثر من صاحب عمل، فيعتبر كل ما يتقاضاه من العناصر السابقة من كل صاحب عمل أجر الاشتراك.
· الحد الأدني للأجور: الحد الأدني للأجور المعلن عنه بالحكومة علي المستوي القومي.
· الأجر التأميني: الأجر المسدد عنه اشتراكات التامينات الاجتماعية.
· الخبير الاكتواري: هو الشخص المرخص له في جمهورية مصر العربية بإعداد تقاييم ودراسات اكتوارية.
· غير القادرين: الأسر التي يتم تحديدها بمعرفة لجنة مشكلة من وزارتي التضامن الاجتماعي، والمالية والجهاز المركزي للتعبئة العامة والإحصاء لوضع معايير، وعناصر الاستهداف المتبعة، في هذا الشأن واسترشادا بالحد الأدني للأجور المعلن عنه بالحكومة علي المستوي القومي ومعدلات التضخم ويتم تعديلها دوريا علي فترات لا تزيد علي ثلاثة أعوام.
